Institut Saint-André
.
Ramegnies-Chin
.
Chers parents ,
Ce questionnaire
doit être complété avec
précision par vous-mêmes ou par votre
médecin. Il sera consulté par une
équipe
médicale si votre enfant avait besoin de soins lors de son
séjour. Il autorise
également les responsables du projet à prendre
toutes les mesures nécessaires
afin de le faire suivre médicalement.
Identité
de l’élève .
Nom : _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ Prénom :
_ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _
Personne(s)
à prévenir en cas de
nécessité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ tél : _ _ _
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tél : _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
Données
médicales .
Nom et N°
de téléphone du médecin
traitant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Maladies
antérieures ou opérations
subies : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Est-il atteint de
diabète, asthme, affections
respiratoires, cardiaques, épilepsie, ou autre : _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Groupe
sanguin ( si vous le connaissez ,
pas obligatoire ): _ _ _ _ _ _ _
La
dernière cuti était-elle positive ? _
_ _ __ _ _ _ _ Si oui, depuis quand : _ _ _ _ _ _ _ _
Votre enfant
a-t-il été vacciné contre le
tétanos ? _ _ _ _ _ _ _ __ en quelle
année, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Est-il sensible ou
allergique à des
médicaments ? _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ ou autre
chose ? _ _ _ _ _ _ _ _ _
Peut-il participer
sans inconvénients à des
activités sportives habituelles de son
âge ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Doit-il prendre
des médicaments en cours de
séjour ? _ _ _ _
Si oui, lesquels
et en quelles
quantités : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Remarques
particulières : _ _ _ _ _ _ _
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Date : _
_ _ _ _ _ _ __ Signature(s) _ _
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